Anonymous (2)

Tapi sous l’écaille de ses lunettes, Pierre sourit. Il sort de la grange à présent réaménagée et respire l’air frais du matin. Plus tôt, il a découpé soigneusement aux ciseaux les feuilles pour le tirage au sort. Il passe devant le puits et va s’asseoir sur la grande pierre pour attendre les autres.

Depuis la cyber- attaque contre les serveurs de la confédération, qui a partiellement détruit les fichiers de Dr. WATSON, le Big Médical Center et ses gérants ont radicalement changé de position vis-à-vis de la Médecine traditionnelle, au point de signer avec Pierre et ses émules un « Pacte en Soins Primaires », qui les autorise à pratiquer la Médecine à leur façon, et à former des élèves dans leurs propres centres. Les patients, réunis en association, ont pesé lourd sur cette décision, réclamant le choix « libre et éclairé » de leur médecin traitant. La « Médecine de Premier Recours » est née de ce pacte et elle enseigne, par des notions de prévalence et d’incidence à prendre en charge le suivi durable, le bien-être et les soins médicaux primaires d’une population donnée, sans se limiter à un organe, un âge ou un sexe donnés. Elle incite à pratiquer, à rechercher et enfin à enseigner. Des groupes de soignants se sont regroupés en fédération, et ont même créé des « maisons de santé pluri professionnelles » pour donner une des réponses possibles au manque de praticiens de premier recours dans les zones déficitaires.

Marie s’éveille, s’ensommeille, pourtant Marie se lève, attentive enseignante ; prend son cartable sur la table et sort. Elle a  peu de route à faire pour rejoindre les autres. Elle vérifie que son habit de cérémonie est dans son sac et part.  Et Marie cueille quelques feuilles jaunies, rencontre Pierre, sur le lierre assis. « On attend encore Christine et on y va » ! Elle ne devrait plus tarder, elle est jury pour la première fois aujourd’hui.

Dans le cursus de la formation des futurs médecins, pensé par Pierre et ses collègues, réunis en « département de médecine générale » à la suite des réunions de groupes de pairs du bar à proximité du Big Médical Center, les apprenants deviennent peu à peu des internes, puis s’essayent à un travail de recherche, qui va valider leur formation lors d’une tenue annuelle, en habit spécial, « Robe en satin cramoisi (groseille), simarre (revers) en soie noire et ceinture noire » .

Pour la première fois aujourd’hui, et afin de varier les présentations, les internes vont pouvoir  raconter un cas qui les a marqués, faisant intervenir plusieurs compétences, posant plusieurs questions, un récit de cas complexe, en quelque sorte.

Christine est la petite dernière du groupe. Elle est à la fois enseignante et médecin généraliste installée. Elle est membre de la confrérie des CCU, qui travaillent à la fois dans la pratique et dans l’enseignement. Tâche malaisée tant les besoins sont importants des deux côtés, mais ses étudiants se souviennent d’elle comme de  « celle qui partage ».

Les internes sont venus nombreux, ceux qui vont valider leur cursus bien sûr, leurs amis, leurs familles et leurs proches, et sont venus  les amis des amis, les curieux et les postulants  futurs soignants. Viennent aussi  les « non-médecins qui soignent », ceux que l’on nomme les « paramédicaux » sans lesquels le diagnostic n’aurait aucun intérêt, ceux qui  se perfectionnent dans le soin.

Avec eux est née une relation de partage de protocoles, de collaboration si intime et si serrée que le lien devient un vrai besoin. Il y a aussi des « patients », impatients de voir leur « Docteur » entrer dans la cour des grands, sensibles aux efforts fournis, aux nuits d’études et aux débats « talmudiques » sur les conduites à tenir par l’équipe soignante sur leur cas précis, et, par extension, sur ceux à venir, pour l’avenir.

 

Car le département fédère des protocoles, des conduites à tenir, et des « façons de faire mieux » sous-tendus par les échanges entre pairs, les réunions de résolution de cas complexes, et la validation par ce nouveau comité de sages récemment nommé « haute autorité ».

Aujourd’hui, Pierre tient un rôle spécial : en tant que « doyen », il préside, mais il laisse la parole aux nouveaux, à Marie et à Christine, et va se livrer à son activité favorite du moment, « développer les idées émises sous forme d’arborescence » : en reprenant les thèmes et les notions, il dessine, organise, développe et synthétise les pensées en un arbre de vie… la  « Mind-Map ». Christophe, comme à son habitude, anime le groupe.

Tout le monde s’installe dans un joyeux  brouhaha, et, comme d’habitude, la grange, même agrandie, même rénovée, semble encore trop petite. Les internes et leurs familles ont prévu « l’after », et les bouteilles et les mets savoureux attendent dans le hall transformé pour l’occasion en salle de réception.

Petit à petit, le niveau sonore baisse sans que personne ne l’ait demandé explicitement. Les 5 internes qui jouent leur avenir aujourd’hui sont en grande tenue, tremblants et émus.  Leur jury du jour n’en n’est pas moins stressé, cramoisis autant que leur toge, et découvrant la nouveauté. Pierre est devant son Paper-Board, armé de ses feutres de couleur, prêt à ré écrire et à mettre en forme les mots et les idées.  C’est Christine qui mène la journée et les débats, qui  organise et évalue.  Son avis sera déterminant, et sa décision irrévocable. Le silence s’est installé, et font leur entrée deux yeux bleus encadrés par des cheveux courts et roux, surmontant une toge couleur groseille. C’est le moment, un moment important, ils savent bien ce qui les attend au coin de leur vie.

Christine a placé l’urne au centre, et avec  Marie, Christophe et  Pierre  se mêlent aux internes, même Corinne est venue, de sa ville au crayon et à la gomme.  Les internes se connaissent déjà, depuis au moins trois ans, mais cette fois, c’est différent, c’est le jour où.., celui après lequel ils… Mais le tirage au sort de l’ordre de passage commence, maintenant.

C’est Louise qui passe en premier, puis les quatre autres.  Les enseignants sont assis au centre, et elle va leur raconter, argumenter, détailler, et rendre son récit le plus formateur possible. Mais aussi elle va devoir les faire pénétrer dans son vécu de la situation, dans ses états d’âme, ses joies et ses doutes, ses certitudes et ses angoisses, ses connaissances et ses lacunes. Les enseignants, à la demande de Christine ferment les yeux et se concentrent. A la façon des anciens chamans, ils vont essayer d’entrer dans la peau de Louise , et de vivre son expérience, si elle réussit à passer du rôle d’acteur à celui de metteur en scène de cette consultation si particulière, en les faisant partager son monde.

« Ce  jour-là, la matinée commençait tranquillement,………………………..le temps était doux…………aucune douleur,……………….bien déjeuné…………………ma vie va bien,………….ce cas m’a semblé…………….sa prévalence, sa fréquence en médecine générale………………j’avais pris du retard dans mes rendez-vous………….le dernier patient était agressif »

Le silence est total dans la grange, seule la voix de Louise, l’interne le rompt ; les autres le gardent et elle le brise régulièrement. Le jury a  les yeux clos, à présent, ils vivent la situation en réalité virtuelle, sont plongés dans ce récit, complexe, authentique. Seul, Pierre danse devant son Paper-Board, ses feutres dessinent des hypothèses, des liens, des conduites à tenir. Le public ne peut qu’entendre, concentré sur la voix d’abord tremblante, fluette, et de plus en plus assurée, déterminée, qui indique le but.

L’ambiance était moyenne, de la résistance à la…………..du bruit dans la salle d’attente, les deux enfants au milieu…….j’étais seule, sans mon maître de stage……………..je me suis sentie mal dans mon rôle……………..je me suis reprise, et ai tout refait……………..je me suis réapproprié la consultation, ai repris les bases……………….j’ai appris que……je me rends compte que………..j’ai fait un examen complet, le voici…….j’ai repris mes hypothèses………….j’ai pris en compte le motif, puis ai focalisé sur la demande, puis ai  ré ouvert la focale pour globaliser…………..j’ai tenu compte de la prévalence en médecine générale, ………….aspects psychologiques….dossier médical, surtout écrire sur le dossier…..re contextualiser……pertinence, manquements……..

Fanny, puis Anne, Claire et enfin Arnaud se succèdent au récit authentique.

Ils sont tous passés, Pierre a rempli plusieurs feuilles du tableau, Christine a passé l’épreuve de gestion de jury de niveau 1, et les autres membres du département ont apprécié ce nouveau style de validation de stage.

Epuisés, mais satisfaits,  les internes et leurs familles rentrent tranquillement dans leurs foyers. Marie, Pierre, Christophe , Corinne et Christine font un débriefing rapide avant de se séparer. Les étudiants ont su gérer le plan large, puis focaliser sur leur sujet, et enfin ré-ouvrir la focale pour leur conclusion. Christine joue l’Actors Studio, Pierre l’impressionniste, Christophe joue l’affranchi et Marie pense à plus tard, au comment, aux pour quoi et aux pourquoi.

« Vous pensez qu’ils  nous voient comment, les étudiants ? «  demande Christophe.

« Cela me rappelle une chanson, lui répond Pierre » Marie sourit, Christine imagine un clip, avec les Queens.

 

 

 

 

#IVGcestsondroit

Elle vient par choix, comme beaucoup de celles qui sont déjà passées ici.

Elle vient de loin, parce-que ce n’est pas facile, parce qu’il n’y en a pas beaucoup, parce qu’en fait, il n’y a pas vraiment le choix.

Pour pouvoir exercer son choix, elle a dû sonner aux portes de quatre hôpitaux et d’une clinique, et la réponse était toujours la même : «  le planning est plein, demandez ailleurs ». Jusqu’au dernier appel, qui lui indique qu’à 35 Km de chez elle, peut-être, il y a un médecin qui aura le temps de la prendre en charge.

Alors, elle est venue, de loin, comme les autres, après avoir pris rendez-vous, en bénissant le ciel d’avoir pu en trouver un qui veuille bien, et qui sache faire.

#IVGcestmondroit,  mais ce n’est pas si simple : il faut être sûre, prouver la grossesse, faire l’échographie de datation, et obtenir un rendez-vous chez un praticien formé et agréé par un centre d’orthogénie, tout cela avant 7 semaines d’aménorrhée pour une IVG médicamenteuse « en ville », jusqu’à 9 semaines à l’hôpital, et avant 12 semaines pour une IVG chirurgicale.

Pour le médecin, ce n’est pas simple non plus, il faut faire une formation à l’IVG médicamenteuse (1 journée) pour apprendre ce que les « pionniers »ont inventé avant la loi Weil, et fort du sésame de cette formation, il faut commencer le chemin de croix de l’agrément avec un centre d’orthogénie (ils sont tous débordés, mais un seul sur 4 a donné suite à ma demande dans un secteur de 70km²).

Puis, une fois le centre trouvé, il faut signer avec lui une convention de partenariat, et enfin apparaitre dans leurs fichiers en cas de besoin.

Et pourtant le besoin existe bien (22 actes d’IVG Médicamenteuses en 3 mois….)

Elle est donc là, devant moi, par choix, celui de ne pas poursuivre cette grossesse, celui d’avorter. Elle a apporté son dosage de BetaHcg, son échographie de datation, sa carte de groupe sanguin, et sa carte vitale. Pour elle, c’est la première fois (certaines patientes font cette démarche plusieurs fois) ; elle ne sait pas comment cela va se passer, mais le simple fait d’avoir obtenu le rendez-vous est, en soi, une victoire.

Alors voici comment cela se passe : après avoir vérifié le groupe sanguin et surtout l’absence de risque d’immunisation fœto-maternelle, on détaille la « procédure ». D’abord, et devant moi, prendre 3 cp de MIFEGYNE, puis, dans 3 jours, (selon les protocoles) 2 cp de Cytotec toutes les demi-heures 3 fois de suite, soit 6 cp et rester ce jour-là à la maison, à proximité de toilettes, ne pas rester seule, et ne rien avoir prévu de faire, et de préférence faire garder les enfants si on en a déja. Puis, visite de contrôle à 15 jours, avec nouvelle prise de sang pour juger de l’effondrement attendu du taux de BetaHcg, puis ce sera fini ( en n’oubliant pas de préciser : douleurs, saignements, risque d’échec, risques de complications, ou de rétention).

Donc, pour un choix en libre accès, il faut surmonter les obstacles des rendez-vous trop peu nombreux en hospitalier, trouver l’hypothétique médecin généraliste formé et agréé, faire 2 prises de sang au moins, une échographie, et 2 consultations chez le médecin dont on ignorait jusqu’à l’existence hier, ceci quand il n’y a pas de complications ou d’échec de la méthode.

Alors pas facile, pas simple, et révélateur d’un manque de médecins ou sages-femmes disponibles et disposés à réaliser cet acte.

Révélateur aussi d’un problème plus vaste, celui de la contraception, qui n’est pas toujours, loin s’en faut, adaptée et optimisée par les femmes ; 15 femmes sur 22 n’étaient pas satisfaites de leur mode de contraception, mais comme on ne leur avait pas donné le choix, faisaient avec celle qui leur avait été délivrée, voire imposée. Que le DIU et l’implant ne sont pas encore assez proposés au choix des femmes. Et que ce n’est pas si simple de prendre 1 comprimé tous les jours à heure fixe lorsque l’on n’est pas malade, que c’est difficile d’être la seule responsable de la contraception dans le couple voire dans la famille ; et parce que ce n’est pas juste d’être en plus obligée de subir les conséquences si démesurées d’un oubli somme toute si, prévisible.

#IVGcestmondroit , mais ce n’est pas si simple, hélas.

           2 sans-titre

Contre Voix

-Il parle, énumère ses plaintes, questionne, se reprend, décrit aussi bien qu’il le peut ce qui l’amène. Son dos, là, mais aussi plus haut, et plus bas ; et puis presque de partout. Et à l’examen, peu de choses, il vient pour mal de dos. Il redemande, il comprend qu’il y a peu de choses, il est d’accord, mais quelque chose manque…

-Elle est venue de loin, pour des symptômes mineurs, en apparence, elle me parle de son mal de ventre, de cette sensation de malaise, et du fait de toujours sentir cette pesanteur, là, et là aussi, et qui dure parfois plusieurs jours. Je comprends, examine, ne trouve qu’une sensibilité exacerbée de tout son ventre. Il y a du non-dit, mais qui ne vient pas.

-L’adolescent souffre, il a des larmes qui lui montent aux yeux lorsque je lui demande ce qui ne va pas. Il ne dit rien, rien que «ça ne va pas bien», juste ça. Il est avec sa mère, qui parle à sa place souvent et raconte leur vie à la maison rendue impossible à cause de cet ado qui traine son mal être. Il baisse les yeux, puis relève la tête, va parler, et puis non, à quoi bon.

Le but d’une dictée d’accords est de faire ressortir les notes qui se cachent dans ce qui est joué, et de découvrir ainsi comment leur assemblage fait naître un son différent de celui de chacune des notes séparées. Différent, mais composé par elles. Chacune des notes est une facette de l’accord; en les isolant, on arrive à décortiquer l’aspect global en un assemblage simple d’unités élémentaires.

L’accord est harmonieux si les notes qui le composent forment un tout. Il sera dissonant si est incorporée à lui une note étrangère, qui va perturber son équilibre (En harmonie tonale, une note étrangère ou note ornementale est une note qui ne fait pas partie d’un accord tout en étant reliée mélodiquement aux notes réelles d’un accord).

La globalisation, c’est aussi déconstruire la façade qui nous est proposée par le patient, pour en voir toutes les facettes, comprendre le patient et pas uniquement sa maladie, créer avec lui une alliance thérapeutique par sa compréhension de notre inconditionnelle bienveillance. Entendre et reconnaitre les sons cachés participe à la prise en charge centrée sur le patient, qui fait toute la valeur de la Médecine Générale.

-Elle est revenue, avec son mal de ventre, et à présent, les questions deviennent ouvertes. L’ornement de son mal être s’expose, elle parle, se raconte, se confie presque. Depuis cette IVG, depuis cette grossesse non désirée, depuis sa mère qui en a fait 6 et à qui elle ne voulait pas ressembler. Depuis son mari qui l’a laissée décider seule, mais qui ne l’a pas accompagnée. Juste retrouver les notes dans l’accord, et repérer la dissonance. Le ventre fera moins mal, et elle sait pourquoi.

-L’adolescent est revenu seul cette fois-ci. Il parle de son père qu’il a très peu connu, de son beau-père très autoritaire, de sa mère qui ne veut pas perdre ce nouveau conjoint, et du bébé qui va arriver. Il parle, et j’entends les notes se détacher l’une de l’autre.

-Son dos lui fait toujours mal, mais il a décidé de se raconter, et de parler de ses conditions de travail, du rythme sur la chaine à l’usine, des diplômes qu’il n’a pas et de l’avenir qui lui parait si difficile avec l’âge qui avance. Il pense qu’il devrait se recycler, quitter cette usine, ce travail et réaliser son rêve de devenir cuisinier.

En harmonie tonale, un accord désigne une combinaison d’au moins trois notes simultanées formant un tout

Un accord non classé est appelé «agrégat»

La dictée d’accords est une façon de faire parler celui qui n’a pas de voix

 

[

 

 

 

Anonymous

Derrière la forêt, dans le creux de la vallée, les oiseaux se sont tus. Le jour pointe. Pierre replie la lame de son couteau, prend sa besace, et part couper des herbes.

Bienvenue à vous tous dans notre établissement, je me présente : « BigDoc », votre Président. Cet établissement est à la pointe de la recherche multi-diagnostics et représente ce qui se fait de mieux dans le domaine de la Santé. Voulu par les instances sanitaires, validé par le Ministère et reconnu par l’Union Générale des Mutuelles, nous sommes conformes à la norme Iso2050, qui fait à présent office de référence en soins primaires.

Vous faites partie de la nouvelle génération des acteurs de soins de premier recours, issus du Concours Classant Européen, et vous représentez la crème de la Médecine 3.0, le fer de lance de la future pratique Médicale de diagnostic et de traitement. Vous possédez le nouveau diplôme  d’ «ingénieur en diagnostic et traitement », et avez validé les 2 années de formation médicale assistée par ordinateur. Vous représentez le bras armé de la synthèse des connaissances médicales « Google compatible », et avec l’aide de notre serveur dédié : « Dr. WATSON », vous allez pouvoir mettre en pratique toutes vos connaissances.

Prenez possession de vos bureaux du 1er étage, installez-vous, nous nous retrouverons à 16h.00 pour le pot de bienvenue.

 

Pierre sort de sa besace les feuilles fragiles et les écorces précieuses et les dispose délicatement sur le séchoir dans la grange. Il allume son ordinateur et se connecte pour le cours qu’il donne en ligne, sur le site « Medical-Anonymous ».  Demain, il reprend le travail au Bigmédical Center, de l’autre côté de la forêt, en ville.

 

Porter le titre de «  Médic », c’est une consécration, un emploi au Bigmédical Center bien rémunéré, très encadré, avec des possibilités d’évolution, d’amélioration de son statut et de son salaire, et un plan de carrière qui, enfin se profile après toutes ces années d’étude en informatique, en algorithmes  et en rudiments médicaux. Ici, à chaque étage, un grade. On commence par travailler au premier, puis on grimpe, en fonction de l’ancienneté, des bons résultats par rapport à la statistique de normalité, et surtout en fonction de l’aptitude à se servir des algorithmes du : « Dr. WATSON », robot serveur de gestion des connaissances médicales, dont nous arrivons à la version 20.2, toujours plus rapide, toujours plus compétent, et efficace …et économique.

Le parcours de soin du patient entrant au Bigmédical Center est bien établi : à son arrivée, au rez-de-chaussée, il remplit son formulaire en ligne (relié en direct à «Dr. WATSON») et le serveur commence son travail d’analyse. Au fur et à mesure du remplissage, après la Biométrie mécanisée indispensable, le relevé des motifs de visite et des plaintes du patient, la machine propose des hypothèses diagnostiques, et indique les examens complémentaires pour étayer le diagnostic final.

C’est à ce moment que le « Médic » intervient, pour cautionner les demandes d’examen, et donner l’orientation finale à l’assistant d’aide au diagnostic.

A chaque étage, tous les bureaux sont identiques, en surface, couleur, ameublement, écrans et jusqu’au crayon et gomme, dont personne ne se sert plus. Les mini unités centrales sont reliées au serveur central, «Dr. Watson», qui gère et propose les conduites à tenir. Le « Médic» valide ou pas (le plus souvent, il valide), en recevant le patient dans son bureau où une table d’examen sensitive auto-examinatrice trône mais n’est que rarement utilisée, en faisant avec lui la synthèse du dossier (le plus souvent en appuyant sur la touche valider), récupère la signature électronique du patient, et lance la prescription de traitements qui l’attendront avant la sortie, au guichet avant la caisse virtuelle. Le patient ne paye rien, tout est couvert par la caisse et la mutuelle, si le logo «Dr. WATSON»  vient bien valider l’acte ; pour peu que le patient vienne bien régulièrement à ses rendez-vous, dans les centres agréés comme celui-ci, ce que font 99,9% des patients. Parfois on voit des publicités pour des médecins satellites, qui remettent à la mode la médecine d’antan, mais les gens ne se vantent pas d’aller les voir, obligés qu’ils sont de se rendre dans un « Big Médical Center » au moins 1 fois par an pour valider leurs droits aux prestations sociales.

17h30, Pierre sort de son bureau du 2éme étage du bâtiment  Big Médical Center, qui en compte 12, trop peu dans la norme pour monter en étages. Quand il travaille au centre, il dort sur place, dans un studio mis à disposition par la compagnie, 15m² au 11éme étage, 4 nuits par semaine. Ce soir, il a rendez-vous avec certains de ses collègues de travail dans 1 bar non loin du centre. Ils boivent un peu et échangent à propos de leur métier, leurs pratiques, histoire de parler un peu Médecine, avec des bouts de dossiers sortis en douce de la machine ; ils forment, comme ils disent un groupe de pairs, où la parole est reine, et « Dr. WATSON » absent. Demain, il rentre à la maison dans la clairière, pour 2 jours entiers qu’il va consacrer à la lecture de vrais livres, à sa collection de plantes médicinales, et à une formation qu’il organise de plus en plus souvent.

« Message de service ! »

On nous signale de plus en plus de cas de patients du centre qui refusent les examens proposés par « Dr. WATSON » issus des données récoltées par les fiches standardisées, et qui demanderaient d’abord à être «  examinés » par un médecin dans les bureaux de consultation.

Ces cas deviennent significatifs statistiquement et doivent être absolument signalés à l’administration grâce au formulaire Dr.W. 665B que vous trouverez dans l’onglet «  évènements indésirables » de la fiche initiale des dossiers patients.

Bonjour, je suis heureux que vous ayez pu trouver l’endroit, je pense que les repères que j’ai laissé sur la route vous ont été utiles et j’espère que le symbole du bâton surmonté du miroir de la prudence, autour duquel s’enroule une couleuvre restera comme signe de reconnaissance entre nous.

« La Séméiologie est la partie de la médecine qui étudie les signes (traduisant une lésion ou le trouble d’une fonction) que peut relever le médecin à l’examen clinique (signes fonctionnels, signes physiques et signe généraux) ou avec des examens complémentaires (imagerie, biologie.) Elle étudie également la manière de les relever (interrogatoire, examen physique, examens complémentaires), et de les présenter (écriture d’une observation, regroupement en syndromes), afin de poser un diagnostic ».

Comme je vais avoir du mal à me rappeler vos prénoms, vous devenez si nombreux, et que vous dormez sur place, je vais vous appeler simplement les « internes » cela vous va ?

Les 2 étudiants, serrés sur le banc dans la grange, au milieu d’une vingtaine d’autres, chuchotent pendant que Pierre reprend son souffle. «  C’est la deuxième année que je viens et à chaque séminaire, il commence par la même introduction… j’adore ce type ! » …des Chut Chut  fusent du petit amphithéâtre, Pierre poursuit.

La machine est très puissante, elle peut nous être d’une aide précieuse, mais la Médecine, ce n’est pas que de la statistique et des chiffres, il y a une part de non-dit, une part de contact non verbal, qui peut apprendre beaucoup aux soignants que vous serez. Posez vos questions, n’ayez pas de croyance absolue, servez- vous des chiffres avant qu’ils ne se servent de vous, examinez, critiquez, et réévaluez encore et encore.

Ce premier séminaire de l’année portera sur l’examen clinique, qui est, à mon sens, indispensable à l’élaboration d’un Diagnostic Médical…….

TANGO

Cela commence par un coup de téléphone, par une voix un peu inquiète, qui vient aux renseignements : « bonjour, je suis interne en Médecine Générale, et souhaite effectuer mon stage chez vous. Pouvez-vous m’indiquer comment vous travaillez ?».
La voix, le ton, l’envie.
Suit l’historique du cabinet, de la MSP (Maison de santé pluri- professionnelle), le type de patientèle, les horaires, etc… Plus on avance dans la présentation de ma vie professionnelle, plus je sens son envie de la partager monter, et son intérêt croître. A son tour : c’est une fille, et elle a pas mal « tourné » (comme elle dit) dans les services de gynéco, de pédiatrie et d’urgences. Elle veut être généraliste par choix et pas par défaut. Elle n’est jamais allée dans un cabinet de médecine générale en dehors de celui de son médecin traitant. Le courant passe plutôt bien, et la date de la première rencontre est fixée.
C’est ma première interne.
J’ai déjà encadré des étudiants en tant que MSU (maître de stage des universités), mais c’étaient des externes, étudiants en médecine entre la 4éme et la 6éme année de leurs études, juste avant le concours « de la mort » : l’ECN (examen classant national). Cette fois, c’est sa 9éme année de médecine, et elle pourra commencer les remplacements dès la fin du stage, et s’installer l’année suivante.
Pression ? Partagée, je pense.
Trois phases intriquées vont se mettre en place :
–Phase d’observation active du MSU par l’interne utilisant des supports d’observation
–Phase de supervision directe : Le MSU observe.
L’interne s’auto évalue. Les deux font des rétroactions.
–Phase de supervision indirecte. L’interne consulte seul. Il s’auto évalue puis travaille avec le MSU en supervision indirecte

Je vais donc être observé, puis observer, puis essayer d’imaginer ce qui s’est passé dans mon cabinet, entre « mes » patients et «mon» interne, et mélanger ces 3 «modes» de fonctionnement jusqu’à ce que «je» la sente autonome..
Vais-je savoir le danser, ce tango ?

On se tutoie, on se vouvoie ?
On se fait la bise, on se serre la main ?

Entre donc, mets-toi à l’aise dans mon «chez-moi» professionnel, laisse-moi te guider dans tes premiers pas de docteure en titre, vois, regarde bien, et surtout, critique.
Marche bien dans ma trace avant de faire la tienne, suis mon rythme avant de créer le tien, je te tiens bien, tu ne risques rien.
Objecte, argumente, sors tes référentiels et tes recommandations, penche toi de côté, tend mieux ce bras.
Comprends que lorsque tu auras touché le fond de ton incompétence, tu commenceras à apprendre la Médecine qui n’existe pas dans les livres mais dans le vécu ; cabre-toi sur ce diagnostic nul, et révolte-toi contre cet examen clinique incomplet ; mais montre-moi comment tu pourrais mieux faire.
Débriefons, récapitulons, re-contextualisons, du même pas, dans la même rythmique ; apprends, refait, reformule, danse !

Je te prête mes outils, bientôt, tu les trouveras dans les tiroirs sans même les chercher ; je te confie mes «précieux» patients.

Et, pour finir, sors de la trace, fais la tienne, sur la neige fraiche de ta future vie, apprends de tous, et un peu de moi, garde les odeurs, les sourires, l’empathie ; oublie les avides, les pointilleux et les procéduriers, danse un peu seule, pour voir…

J’ai mené cette danse, tu mèneras les tiennes, avec l’envie de bien faire que je sais ; et un jour, dans 1 an, ou plus, tu apprendras à un jeune « je sais tout mais rien encore » à danser sur une autre partition.

Oublie-moi, mais reviens quand tu voudras, tu connais le chemin.

BABEL

« L’art de parler et d’écouter est au centre de la relation soignant-soigné ; l’interrogatoire doit être poli, respectueux, intéressé, attentif, centré sur le patient, compatissant ».

«  Laisser les patients parler avec leurs propres mots, ne pas les interrompre, écouter plus, parler moins et interrompre rarement».

Aucun examen complémentaire ne peut dispenser le médecin du temps qu’il doit prendre pour interroger un patient.

Le malade peut, consciemment ou le plus souvent inconsciemment, brouiller les cartes, oublier un épisode du passé, interpréter les choses de manière erronée. Il ne faut prendre en compte que les faits, et donc s’attacher à les faire décrire par le patient.

« Ecoutez le malade, il va donner le diagnostic »

Sir William Osler (1849-1919)

Vécu 1 :

Bonjour, docteur, je vous présente mon père, K., qui se plaint de brulures urinaires quasi-permanentes et de difficultés pour uriner. Il est à la maison pour 3 mois, ne parle pas français, et je vais vous traduire. (La jeune femme qui parle porte un voile sur les cheveux, visage découvert, mais long manteau de tissu qui descend jusqu’aux pieds). Par contre, il ne veut pas que je regarde si vous l’examinez, il est très pudique, et en Turquie, les femmes ne sont pas habituées à assister à ce genre de consultations. Mon père est veuf, et il n’a que moi ; vous pouvez nous recevoir ?

Parler devant sa fille de ses problèmes urinaires est un obstacle que ce monsieur de 70 ans a dû surmonter pour pouvoir se faire soigner, et l’interrogatoire, difficile, restreint, mais fructueux a permis, de « poser » le problème. L’examen, a été réalisé avec le patient allongé sur la table, sa fille assise dos à nous, et qui traduit dans les deux sens. Pas beaucoup d’échanges, mais un diagnostic et un résultat.  Quant au vécu du patient, Mystère.

Vécu 2 :

Ma mère est en cours d’installation en France, et ne parle que chinois, mais je vais vous expliquer ce qu’elle ressent, et vous pourrez la soulager, docteur. Par contre, elle n’a pas l’habitude qu’on l’examine, et ne souhaite pas être touchée physiquement. Pouvez-vous nous aider ?

Des ricochets de questions, courtes, fermées, directes, et un examen sur une des poupées du cabinet, pour montrer là où cela fait mal, voilà tout ce qu’l a été possible de faire ce jour-là. La patiente bien serrée dans son manteau, par peur ou par habitude, ne semblait pas choquée de ce type de consultation. Son ressenti ? Mystère.

Vécu 3 :

Ma femme est malentendante, et nous venons d’arriver dans la région. Je signerai pour vous expliquer ce qu’elle dit, et je lui signerai vos réponses. Nous avons déjà vu un autre de vos confrères, mais cela semblait le gêner de procéder ainsi, alors nous sommes venus vous voir.

Un ballet de gestes, de pointage de doigts, de signes se développe dans l’espace entre l’interprète et la patiente, ils se regardent, et leurs visages, leurs corps et leurs mains s’expriment en même temps. Leur prise en charge de l’autre dépasse le lien visuel, et prend l’autre en globalité.

Qui choisit qui ?

Sont-ils venus par choix, par carence ou par défaut ?

Comment créer une relation, une alliance thérapeutique si on ne communique pas ?

Comment communiquer sans la même parole, ou sans la même culture ?

Comment savoir comment le patient a vécu la relation si on ne sait même pas s’il a compris ce qu’on lui a si mal dit ?

Quel est le statut de l’interprète, son degré de confidentialité ?

« Les recherches en termes de communication adaptée sont éparses, peu organisées d’un point de vue interdisciplinaire et font souvent l’objet, dans l’action sociale et médico-sociale, de « bricolages » certes inventifs et honorables mais peu reconnus et valorisés, parfois sans lien avec les recherches académiques. Pourtant, ce champ de connaissances serait profitable, au-delà de ceux qui ne parlent pas, à tous les membres d’une société qui se posent la question d’une éthique de la discussion ».

Ceux qui ne parlent pas : les personnes avec déficiences multiples et fortes limitations de communication. VIE SOCIALE, 2013/07, n° 3, 191p.

« La chose la plus importante en communication, c’est d’entendre ce qui n’est pas dit »

Peter Drucker (né en 1909)

Un somme nie

Les pâles pales garnies de mes pensées de nuit tournent en silence sous mon crâne, ici c’est nuit.

Le mélange, la foule, le trop-plein de pensées se déversent en un flot ininterrompu ; les barrières lâchent, la crue croit.

Les pales vont trop vite, pas possible de fixer une idée, un moment. Elles s s’enfuient dès l’approche, et vont se replacer ailleurs.

Respiration, ventrale, gérer le souffle, la vie. Lentement reprendre le contrôle sans se laisser déborder.  Egrener cet air de piano aux vertus calmantes,  le reprendre note par note, doucement, en interne.

Puis la pensée dévie, un grain de vie vient perturber le nouveau calme, et emporte à nouveau le courant vers un lit différent. Les pales reprennent de la vitesse, les mots succèdent aux mots, les maux se figent et pèsent plus lourd. Pas d’issue, laisser le courant faiblir. Se mettre en position de sécurité, fœtale.

Partir loin, très ; revenir au lit. Refaire tout ce chemin en un soupir, et se surprendre à respirer, juste à revivre.

Arrondir les angles, trancher dans le vif, rejouer la scène en changeant de personnage, laisser le calme se répandre, garder le fil tenu d’une pensée positive…

Sans prévenir, la déferlante arrive et perturbe le silence de ma nuit, elle explose les vitres de mes rêves et inonde la terre de ma pensée.  Le ventilateur devient un cercle solide qui ne bouge plus tant il tourne vite ; les mots ne sont plus lisibles, ils se délayent dans le magma des idées en révolte.

C’est comment qu’on freine ?

Les visages, les bruits, les odeurs, les goûts, les gens, les images, tous sont emmêlés, tous récitent leur chapitre, tous sonnent faux. Je flotte au-dessus d’eux, les regarde s’agiter, les entends se plaindre. Peu à peu, je m’éloigne, me raisonne, me dissous. Je suis fluide, entre draps et peau, je suis ombre, entre chien et loup.

Perché sur la pale de ma nuit pâle, mes pensées de nuit s’envolent, moi je reste et attends l’aurore.

Traveling arrière

Aujourd’hui est un jour de consultation comme beaucoup d’autres, où les patients se suivent et se ressemblent peu, amenant chacun sa pathologie, son univers, ses questions.
Le docteur X, de son coté du bureau, écoute, pressent, organise, réfléchit, et propose une prise en charge, un bilan, des examens, traite ou retraite, persuade, et fait avancer les choses médicales. Les réflexes jouent à plein dans ce défilé de tranches de vies, auxquelles il faut s’adapter le temps d’une ouverture de porte de salle d’attente.
Une machine bien huilée, bien formée, à jour des dernières recommandations, DPC validé, et FMC régulières, il est cela, le bon docteur X, et l’étudiant assis à côté de lui renforce encore son sens de la communication et de la transmission des connaissances de ce compagnonnage qu’est la Médecine de Famille. Eduquer, dépister, diagnostiquer, reprendre, reformuler, arriver au « Saint Graal » qu’est l’ «alliance thérapeutique », c’est ce qui le motive, le docteur, et ce qui donne envie à ses étudiants de lui ressembler, tel un Maître des temps anciens.
Ainsi madame M. diabétique insulinodépendante, dont les reins fatiguent, les mollets enflent, le poids augmente, le cœur s’épuise, et chez qui l’anticoagulant déclenche des hématomes.
On reprend l’interrogatoire, les résultats du bilan sanguin, les données de l’examen : « viens donc, étudiant, écouter ce joli souffle », la pesée : « vous avez encore pris 2 Kg, madame, il va falloir faire beaucoup plus attention ! », la palpation des pouls : « mets des gants, jeune docteur, on ne sait jamais », la prise de la tension : « prends l’autre brassard, celui-ci ne convient pas aux obèses », la bandelette urinaire « mais si, forcez-vous un peu » puis le retour au bureau, « rhabillez-vous, on se retrouve à côté ».
Le meilleur moment de la consultation, reprendre les données de départ, enrichies de cet examen clinique complet, réorientation de la conduite à tenir grâce à tous ces éléments, prescription du traitement que l’on va moduler un peu, et…..
« Et vous allez bien faire attention en premier à votre régime alimentaire, et puis vous me ramènerez votre carnet de glycémies que vous avez oublié ce matin, et celui des INR, d’accord ? Vous avez des questions, madame ? Ah, vous les aviez notées sur 1 papier (toujours ces enveloppes usagées dont on se sert comme pense-bête) que vous avez oublié ? Pas grave, la prochaine fois, pensez à le prendre, quand-même »
Puis, c’est de débriefing, on reprend la consultation, pas à pas, et on vérifie si rien n’a été oublié par rapport aux recommandations, aux protocoles ; et , en conclusion : « tu vois, jeune docteur, on ne peut bien soigner les patients s’ils ne se prennent pas réellement en charge eux-mêmes, et dans le cas de cette gentille dame, et bien, il reste du chemin à faire… oublier ses carnets et ses questions…elle n’a pourtant pas grand-chose à penser, il faut qu’elle cherche à organiser sa consultation mieux que cela, déjà que pour 23€ avec sa poly pathologie, ce n’est pas cher payé, alors si il faut jouer les devins »…

Ce matin, madame M s’est levée plus tôt que d’ordinaire, elle a une bonne raison, elle va chez le docteur, son docteur. Elle se lave consciencieusement de partout, comme un dimanche, et a pensé depuis la veille à la tenue qu’elle va porter : pas de triple couche d’habits, la dernière fois, elle a mis 5 bonnes minutes à se déshabiller, et pareil pour le rhabillage ; alors le docteur, son docteur, il avait moins de temps pour l’examiner, et ils avaient dû aller vite. Tellement qu’elle avait oublié de parler de sa vie, de ses soucis quotidiens, de sa difficulté devant ses maladies et le kilo de médicaments qu’elle devait avaler chaque jour.
Ce matin, elle a demandé aux infirmières, qui courent, elles aussi, de venir plus tôt faire sa piqure d’insuline et sa prise de sang, comme cela, elle serait à l’aise pour ne pas être en retard. Le docteur, il n’aime pas quand on est en retard, même si c’est à cause des infirmières.
Elle a bien mis sur la console de l’entrée ses carnets, celui du sucre, et celui du sang, et dessus, elle a placé sa fiche de questions, comme lui a demandé le docteur, questions écrites sur le dos d’une enveloppe de la banque. Le papier, elle n’en n’a jamais acheté, et ces enveloppes, elle les garde bien pour faire des fiches et des listes de courses ou de demandes, les journaux aussi, elle les garde, pour éclairer la cuisinière.
Elle a été bien sage, ces trois derniers mois, a essayé de faire attention à son régime, comme on le lui a demandé, et elle s’est restreinte sur les fruits, un peu. Les cerises étaient si bonnes, prises sur l’arbre, et les pêches et les abricots aussi. Et puis, il y a eu les anniversaires des petits enfants, les gâteaux étaient si bons. S’il ne faut plus rien manger que des pilules, autant arrêter tout de suite (elle pouffe en se parlant à elle-même, parce que jamais elle n’oserait lui dire ça comme ça, au docteur).
C’est bientôt l’heure, elle prend son gilet et ouvre la porte TUUT TUUUT !!! « Le boulanger passe devant chez elle, il est en retard, mais le boulanger, on l’excuse. Prendre son pain de quatre, vite, payer, vite, mettre le pain sur la table de la cuisine, ranger le porte-monnaie dans le sac, et vite, je vais être en retard » ».
La rue, les voitures, pas de trottoir, dans ce village, encore 5 minutes, et le cabinet, la salle d’attente, essuyer son front transpirant, juste à l’heure, ouf.
« Les carnets ? La fiche de questions ? Les remarques ? … mince, le boulanger, le pain de quatre, la console… »
La consultation se passe, plutôt bien, le docteur, son docteur, il parle avec son étudiant, lui montre, le guide, sur elle. Les remarques, elle ne les aime pas trop, mais elle a l’habitude, ce n’est pas grave. La fin de l’entretien arrive, on fait le point, les mêmes remarques, les mêmes problèmes, les mêmes traitements, tout pareil que les autres fois.
L’étudiant, en me serrant la main, il demande si j’ai d’autres questions…
J’ai quelques questions, docteurs, mais je ne sais par où commencer, ni lequel de mes problèmes je vais bien pouvoir vous expliquer. Et puis, pour me comprendre, il faudrait que vous ayez envie de mieux connaître mon enfance, ma vie, depuis le début, l’endroit où j’habite, ma famille, comment je vis.
Il aurait fallu que vous puissiez oublier un peu vos normes, vos dogmes et vos « recommandations » qui sont, j’en suis sure, nécessaires, pour pouvoir entrer dans « Mon Monde », avec mes peurs et mes doutes, mes blocages et mes attentes. Je ne suis pas qu’un ensemble de symptômes et de critères, mais je vis aussi, avec des envies et des choix, et des questions, j’en ai plein.
Nous n’en n’avons jamais parlé, mais j’aurais aimé le faire. Vous n’avez pas le temps, je sais. Personne n’en n’a plus, si je peux vous dire ce que j’en pense, moi, la patiente, c’est qu’il manque dans tous ces rouages une étape, un passage ; celui d’une personne, ou d’un système qui voudrait bien regarder les patients comme des êtres humains avec leurs problématiques propres et qui aurait le temps de pouvoir en parler avec eux, tranquillement.

La forêt et mes arbres

J’aime la forêt, ses sentiers recouverts de feuilles, le bruit du vent dans les branches, ses odeurs de sous-bois, et les contrastes de ses couleurs.

J’aime la forêt depuis longtemps : déjà petit garçon, tous les dimanches ou presque, en famille, on partait de la grande ville, pour manger dans un restaurant juste à l’orée de la forêt, dans lequel grillaient sur des broches géantes qui couvraient tout un mur, des poulets et des canards, que nous mangions avec ce plaisir simple que les enfants seuls connaissent. Les odeurs des  poulets, les frites, la grande salle qui bruissait des voix des familles réunies, pour ces dimanches où la vie était simple.

Après le repas, repus et heureux, la balade débutait…

On s’enfonçait dans les feuillus, les ormes et les chênes, les marronniers et les grands arbres. On arrivait à la clairière, notre clairière, celle de toutes les promenades, celle où poussaient ces deux grands arbres.

Le premier était massif, épais, du genre de celui qui a vécu, vu passer le temps et les vies, d’un genre un peu étrange en ces lieux, transplanté d’une autre terre. Mon arbre père, quoi. Né autre part, arrivé là par choix, ou par hasard.

L’autre, à coté était plus frêle, mais ses racines étaient plus visibles, comme en prise sur la terre, et plus gracile aussi. Féminin, presque. Les deux étaient proches, mais ne se touchaient pas. Presque pas : seules leurs hautes branches se mélangeaient, comme si le contrat de départ, arrangé dans la rencontre, avait engendré une entente qui leur appartenait.

A leurs pieds, des pousses, plusieurs, plein. Aussi mélangées que leurs géniteurs, de couleurs bigarrées, et de nature mêlée. Dans mes souvenirs, c’est l’une d’entre elles qui m’a plu, et qu’un jour, avec précautions et respect, j’ai déterré, et emportée dans un petit sac plastique.

Pour faire quoi ? Je ne savais pas, mais c’était mon trésor, cette pousse. Et nous nous étions choisis.

 Dans un pot, elle grandit, la pousse, et dans ma vie, j’ai grandi aussi.

 Le restaurant, la forêt et la clairière, je les ai peu à peu quittés, pour aller vers une autre forêt, une autre vie, un autre moi.

Et j’ai trouvé une grotte, que j’ai occupée, que j’ai aménagée, dans laquelle je me suis construit, et juste devant l’entrée, à côté d’une pousse d’un arbre blanc aux petites feuilles vertes, j’ai planté mon petit arbre.

Puis la vie est venue, pleine de travail, de sueur et parfois de larmes. La forêt de mon enfance m’a paru pâle et terne, et le chemin pour m’y rendre m’est devenu compliqué, avec des ronces et des orties qui en masquaient l’entrée.

Alors, j’ai cessé d’y aller, je l’ai mise dans un coin de ma vie, bien cachée sous un tapis de feuilles mortes.

Un jour, un matin, un mois de décembre, un message, juste écrit, terrible : l’arbre de ma clairière a été marqué pour l’abattage, il est malade, depuis longtemps, sans que je le devine et doit être coupé, sans que je sache quand.

J’ai retrouvé le chemin, versé des larmes sur le parcours, me suis blessé en le cherchant, et y suis parvenu, meurtri, mais confiant … las … trop tard, l’arbre de mon enfance, sur les branches duquel je me suis élevé avait été élagué coupé, rasé par d’autres, et enfin détruit.

Je me suis enfui de la clairière de mon enfance, ai oublié l’odeur des poulets, des canards, des sous-bois et des feuilles, et j’ai créé, devant ma grotte, une  forêt, aux parfums enivrants, aux couleurs contrastées et au feuillage persistant.   

J’y ai mêlé ma pousse, la sienne, les nôtres, avec leurs petites amies et leurs gentils copains, les amis des amis et les pièces rapportées, les connaissances ornementales et les jardins de senteur  et, au final, cette forêt m’a paru conforme, pleine, remplie.

Jusqu’à cet appel, qui marque la fin d’un temps, de ce temps-là, des temps passés : l’arbre frêle, lui aussi s’est lassé de rester seul, et s’est fendu, par le milieu, puis est tombé sur la terre, avant de s’y dissoudre.

Alors, pour boucler la boucle, j’ai refait le chemin vers la clairière de mon enfance, vers les racines perdues, vers les pousses devenues jeunes arbres, plus d’épines, ni de ronces cette fois. Devant moi, les fougères comprennent et plient, chargées de mon chagrin. J’ai trouvé une nouvelle forêt, inconnue, semblable à la mienne, mais si différente de celle de mon souvenir.

J’y suis entré, ai mis mes mains sur les troncs, ai caressé les feuilles nouvelles, si étrangères, mais qui me rappellent les miennes. J’ai parlé de ma nouvelle forêt, de mes pousses, de leur feuillage et de leurs si belles couleurs quand le soleil se couche ; j’ai dit le son, le vent, l’amour, le manque, l’envie, le vide, l’espoir, la peine, et enfin le pardon.

J’ai refait le chemin, dans l’autre sens, libéré de tout mais pesant de toute ma vie, vidé mais rempli, seul au monde, avec tout ce temps qui ne reviendra jamais.

Le poulet à la broche n’aura jamais plus ce goût, ni les frites, ni les rires, ni les pleurs.

Je suis venu déjà ici, ne reviendrai plus, et suis seul, déjà.